개인정보 수집·이용, 제공 동의서

개인정보 보호법 규정에 따라 처리하는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공 목적 개인정보의 보유 및 이용기간을 안내 드리오니 자세히 읽은 후 동의하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (일반개인정보)

항목		수집목적	보유기간
필수	대상자 정보(성명)	사회복지서비스 (사례관리 포함)의 신청, 조사, 제공계획 수립 및 실행	사례관리 종결 후 5년
선택	대상자 정보(성별, 나이, 연락처, 보장내역, 자격, 가족관계 및 혼인관계 정보, 소득·재산소계 등) 가구구성 정보(성명, 주소, 직업, 보장내역, 연락처 등) 자격(보장이력)·수혜이력정보(급여·서비스명, 수급액, 지급주기 등)

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   □ 예    □ 아니오

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (고유식별정보)

항목	수집목적	보유기간
(대상자) 주민등록번호*, 외국인 등록번호 (가족 구성원) 주민등록번호*, 외국인등록번호	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스 제공의 실시 여부 및 그 유형의 결정	사례관리 종결 후 5년

* 주민등록번호는 『사회복지사업법』 시행령 제25조의2 제2항에 따라 수집·이용됩니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   □ 예    □ 아니오

□ 개인정보 수집 및 이용 동의서 (민감정보)

항목	수집목적	보유기간
『개인정보보호법』 제23조 제1항 각 호와 동법 시행령 제18조 각 호에서 정하고 있는 민감정보	사회복지서비스(사례관리 포함)의 신청, 조사, 서비스 제공의 실시 여부 및 그 유형의 결정	사례관리 종결 후 5년

☞ 위와 같이 민감정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?   □ 예    □ 아니오

□ 개인정보 제3자 제공 동의서

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
『사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』 제2조에 따른 보장기관(국가기관, 지방자치단체) 및 제 51조 제1항에 따라 보장기관의 장으로부터 권한 또는 업무의 일부를 위임받은 소속기관 『사회보장급여법』 제15조 제4항에 따라 대통렬령이 정하는 사회법인·단체·시설	수급권자별 사회보장급여 지원계획의 수립 및 실행 『사회복지사업법』 제33조의5에 따른 보호대상자별 서비스 제공 계획 수립, 변경, 실시	대상자 정보(성명, 주민등록번호* 등) 가족구성원 정보 (성명, 연령 등) 사례관리 정보 (가족력, 개인력, 서비스 제공이력 등)	사례관리 종결 후 5년

* 주민등록번호는 『사회복지사업법』 시행령 제25조의2 제2항,

『사회보장급여의 이용·제공 및 수급권자 발굴에 관한 법률』 시행령 제27조에 따라 제공됩니다.

※ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?   □ 동의함   □ 동의하지 않음

년	월	일

※ 정보주체가 만 14세 미만의 아동인 경우

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년	월	일

본인          성명                         (서명 또는 인)

법정대리인    성명                         (서명 또는 인)

※ 고유식별정보의 처리(수집·이용·제3자 제공 등)를 동의 하신 분께서는 본인(만 14세 미만의 아동)의 주민등록번호 또는 외국인등록번호를 이하 표에 기재하여 주시길 바랍니다.

본인성명	(서명 또는 인)	주민등록번호 (또는 외국인등록번호)